Пищевое отравление

Классификация по МКБ-10

Термин «пищевое отравление» (ПО) в медицине объединяет группу неконтагиозных инфекций, вызванных употреблением продуктов, содержащих токсичные вещества или бактерии.

По международной классификации МКБ-10 кишечное расстройство, связанное с патогенными микробами, относят к рубрике A05. Разновидности ПО подразделяются на:

• стафилококковое ПО;
• ботулизм – классическое ПО, спровоцированное Clostridium botulinum ;
• энтерит некротический Pig-bel;
• Vibrio parahaemolyticus ПО;
• Bacillus cereus ПО;
• другие ПО уточненной и неуточненной этиологии.

В последнем пересмотре МКБ из общей рубрики была исключена пищевая токсикоинфекция, возникшая при заражении любым серотипом бактерии сальмонеллы (Salmonella). Хотя сальмонеллез по-прежнему относят к ПО, заболеванию соответствует код A02. Еще одна группа ПО, связанных с употреблением некачественной пищи, неприемлемым рационом и вредными пищевыми привычками, относится к рубрике Z72.4.

Причины отравления

Токсикоинфекции вызывают патогенные и условно-патогенные микроорганизмы и токсины, выделяющиеся в результате их жизнедеятельности, попавшие в организм человека с пищей.

Резервуаром инфекции могут служить:

• мясо сельскохозяйственных животных и птиц, страдавших при жизни гнойными воспалениями, фурункулезом;
• молоко (и произведенная из него молочная продукция), полученное от зараженного скота (например, от коров с маститом или стрептококковым поражением вымени);
• почва, вода и другие объекты окружающей среды, зараженные токсичными микроорганизмами.

В организм животных и человека патогены попадают орально-фекальным путем. Переносчики бактерий — насекомые (мухи, осы, мошкара). При несоблюдении технологии обработки и приготовления микробы активно размножаются. Токсичными являются не только микроорганизмы, но и вещества, выделяемые ими в процессе жизнедеятельности.

Риск возникновения токсикоинфекции повышается при употреблении в пищу испорченных еды и напитков. При несоблюдении сроков и неправильных условиях хранения пищи создаются хорошие условия для размножения микроорганизмов.

Виды отравлений

В медицине принято классифицировать пищевые интоксикации по этиологии.

• Бактериальные (микробные) ПО – обусловленные присутствующими в пище патогенными микроорганизмами и их токсинами, спорами плесневых грибов. По патогенетике их делят на:

1. токсикоинфекции;
2. микробные и микозные токсикозы;
3. смешанного типа.

• Немикробные – токсикорасстройства, вызванные содержанием в пище химических примесей, растительных или животных токсинов или ядовитыми грибами (также условно-токсичными, становящимися ядовитыми при определенных условиях).

• Неустановленной этиологии.

Яркий пример ПО невыясненной этиологии — Гаффская болезнь. Хотя известно, что алиментарно-токсическая пароксизмальная миоглобинурия вызывается токсином, содержащимся в организме рыб, этиоагент не установлен.

По видам клинических проявлений ПТИ классифицируют по степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая) и локализации поражения. Встречаются 3 варианта:

• гастритический;
• гастроэнтеритический;
• гастроэнтероколитический.

Первый – наиболее редкий, характерный для 5-6% случаев. В 90% присоединившаяся диарея свидетельствует о гастроэнтерите. Еще в 4-5% в патологический процесс последовательно вовлекаются желудок, толстый и тонкий кишечник.

Клинические проявления

Инкубационный период ПО зависит от патогена, вызывающего токсикологию, средняя длительность — 2-24 часа. Сверхбыстрая реакция возникает при заражении стафилококком – спустя 30-60 минут.

В целом, симптоматика у микробных ПО разных категорий схожа. Основные признаки в порядке их проявления:

1. Общая слабость. Гипертермия с температурной амплитудой от субфебрильной (при легкой степени) до 40 °C (при ботулизме, сальмонеллезе), лихорадка, тремор конечностей.
2. Резкое снижение артериального давления. В тяжелых случаях – обмороки, потеря сознания из-за недостаточного снабжения мозга кислородом.
3. Тошнота, рвотные позывы, продолжающиеся даже после опорожнения желудка. В рвотных массах на начальной стадии присутствуют остатки непереваренной пищи, позже – желчь, слизь, кишечное содержимое.
4. Диарея с пеной и слизью. При опустошении кишечника сохраняются тенезмы (позывы к дефекации). Присутствие в каловых массах кровяных сгустков сигнализирует о некротизации кишечных стенок. Расстройство сопровождается резями, болью, спазмами кишечника.

Рвота и профузный понос быстро приводят к обезвоживанию. Развивается нутритивная недостаточность (нарушение белкового и углеводного обмена).

Клиническая картина при разном этиогенезе имеет свои особенности. При стафилококковой инфекции после сверхкороткого инкубационного периода возникают расстройства пищеварительного тракта. Болевой синдром проявляется в эпигастрической области, напоминает желудочные колики. Для клостридиальной этиологии характерно раннее появление интенсивных болей в животе. Позже к ним присоединяется нарушения пищеварения. При этом у людей с пищевым отравлением сохраняется температура 36,2-37 °C.

При немикробных интоксикациях характер заболевания отличается. Например, при ПО ядовитыми грибами к соматическим признакам добавляются нейро-психические. Содержащиеся в мухоморах, ложных опятах, сатанинском грибе алкалоиды вызывают:

• галлюцинации;
• бред;
• сумеречное помрачение сознания;
• психоз;
• приступы агрессии и самоагрессии.

На фоне интоксикации возможно возникновение полинейропатии – охлаждение конечностей, парестезии, снижение или утрата сухожильных рефлексов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается нитевидный пульс, тахикардия.

При ботулизме дополнительно наблюдается:

• ксеростомия (сухость во рту);
• цефалгия (головная боль);
• дисфагия (затруднение глотания);
• диплопия (двоение зрения).

Ботулизм, бактериальные и немикробные микотоксикозы часто вызывают почечную или печеночную дисфункцию. Патология развивается через 6-24 часа, при отсутствии лечения острое пищевое отравление может привести к летальному исходу.

Симптоматика при случайной или намеренной передозировке лекарств или употреблении пищи, содержащей примеси химических удобрений или ядохимикатов, зависит от конкретного вещества. Токсический эффект от нитратов или препаратов нитроглицерина проявляется сильной цефалгией, тахикардией, гипотонией (до критических значений АД). Дигоксин вызывает желудочковую аритмию, в больших дозах – атриовентрикулярную блокаду.

Диагностика

При выявлении ПО для назначения правильного лечения бактериального пищевого отравления или ПТИ немикробной природы важно установить конкретный возбудитель или токсин, вызвавший патологию. Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы в каловых и рвотных массах больного и в остатках подозрительной пищи был выделен один и тот же патоген. Для этого проводят бактериологический посев выделений, РА с аутоштамом в парных сыворотках.

Для дифференциальной диагностики применяют комплексные лабораторные исследования. При постановке диагноза ориентируются на совпадение результатов с клиническим стандартом ПО:

1. На гемограмме присутствует невыраженный лейкоцитоз со сдвигом влево палочкоядерной зоны. На стадии дегидратации повышается уровень гемоглобина и эритроцитов.
2. В общем анализе мочи выявляется протеинурия (наличие белка).
3. В лабораторных исследованиях крови фиксируют повышение гематокрита, в электролитных – гипокалиемию и гипонатриемию.
4. Баканализ крови (назначается при подозрении на сепсис, некротизацию стенок кишечника) показывает наличие культур патогенных или условно-патогенных возбудителей, идентифицирует токсины при заражении стафилококками или клостридиозе.

При яркой дегидратации назначают анализ кислотно-основного состояния. В среднетяжелой и тяжелой стадии исследование выявляет метаболический ацидоз, редко – декомпенсированный.

На начальной стадии возникают трудности с дифференциацией с аппендицитом. При обеих патологиях в первые 8-12 часов наблюдается симптом Кохера (схваткообразные боли в эпигастрии, переходящие в правую подвздошную область). Определить ПО помогает порядок вступления симптоматики: в отличие от аппендицита при токсикоинфекции болевой синдром возникает позже гипертермии, перемена положения тела слабо влияет на степень выраженности. В ОАК отсутствует нейтрофильный лейкоз. Период затишья, характерный для воспаления червеобразного отростка, отсутствует.

При лечении пищевого отравления у взрослых необходимо дифференцировать признаки ПТИ с симптомами инфаркта миокарда. Наибольшую трудность представляет постановка диагноза у лиц, страдающих ИБС и лиц преклонного возраста. У больных с осложненным кардио-анамнезом в остром периоде ПО может присутствовать ишемия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При наличии сомнений назначают ЭКГ, обращая внимание на кардиоспецифические ферменты.

В лечении пищевого отравления у детей до года и пациентов, страдающих заболеваниями секреторной функции желудка, алкоголизмом, симптоматика иногда маскируется под пневмонию (включая атипичную). Основным отличием для дифференциации болезней является водянистый стул с присоединенной рвотой. Уточнить патологию помогает рентгенологическое обследование.

Сходные с ацетонемическим кетозом симптомы при пищевом отравлении у детей и подростков осложняют лечение. Для уточнения диагноза этой группе пациентов назначают биохимический анализ мочи для выявления ацетонурии. Более быстрый способ проверки – внутривенная инфузия 5-10% раствора глюкозы (декстрозы). При идиопатическом кетозе состояние подтверждается быстрым положительным эффектом.

Для дифференциальной диагностики и предупреждения возможных осложнений при лечении пищевого отравления у взрослых и детей, на консультацию приглашают:

• хирурга – для выявления воспалительных процессов органов брюшной полости и мезентериального тромбоза;
• терапевта – для исключения ИМ, пневмонии;
• невролога – с целью отличить симптомы ПО грибными алкалоидами от ОНМК;
• эндокринолога – для дифференциации с сахарным диабетом, кетоацидозом.

Женщинам фертильного возраста необходима консультация гинеколога для исключения нарушенной трубной беременности. Возможно привлечение других специалистов – токсиколога (при возможной интоксикации химическими веществами), реаниматолога (при подозрении на почечную недостаточность).

Клинические рекомендации по лечению пищевого отравления

Терапевтические меры наиболее эффективны, если начать лечение пищевого отравления немедленно после появления первых признаков. При среднетяжелом и тяжелом течение болезни требуется экстренная госпитализация в стационар. Больным с легкой формой ПО скорую помощь оказывают на дому.

Рекомендации по лечению пациентов с признаками пищевого отравления (взрослых и детей) с невыраженной интоксикацией (диарея, рвота трех-пятикратная, степень обезвоживания – не более II) включают в себя:

• промывание желудка (бикарбонатом натрия 0,5% или перманганатом калия 0,1%);
• регидратацию – орально, с объемом 1-1,5 л/ч;

Этиотропного лечения при отравлении пищевыми продуктами легкой степени не предусмотрено. Лекарственные назначения предусматривают:

• сорбенты;
• обволакивающие средства;
• антисептики;
• спазмолитики;
• ферментные препараты;
• бифидосодержащие сорбированные пробиотики.

Если проведению дезинтоксикационных мероприятий при лечении пищевого отравления препятствует рвота, после очищения желудка для снятия позывов применяют антиэметики. Хорошо зарекомендовали себя Дименгидринат, Ондансетрон, Метоклопрамид.

При состоянии средней тяжести с сопутствующей гипотермией, лихорадкой, обезвоживанием II степени, регидратацию начинают проводить инфузионно, с последующим переходом на пероральный прием. Объем жидкости определяется из расчета 55-75 мл/кг веса. Скорость введения не должна превышать 60-80 мл/мин.

При лечении тяжелого пищевого отравления при многократной диарее и рвоте показана инфузионная регидратация. Процедуру проводят в объеме 60-120 мл/кг. После купирования обезвоживания начинают дезинтоксикацию Реополиглюкином.

Если при пищевом отравлении наблюдается продолжительная рвота и понос, лечение дополняют антибиотикотерапией. Антибактериальные препараты показаны детям, лицам пожилого возраста, больным с иммунодефицитными состояниями и после хирургических операций, при лихорадке, не утихающей дольше 2 суток. При пищевом отравлении назначают препараты:

• Ампициллина;
• Хлорамфеникола;
• фторхинолоны (Норфлоксацин, Офлоксацин, Пефлоксацин);
• Цефтриаксона.

При клостридиозе показан Метронидазол по 0,5 г каждые 6-8 часов в течение 5-7 дней (до 10 дней при непрекращающейся лихорадке).

Осложнения

Основная опасность при ПТИ – дегидратация. Если своевременно не восполнить недостаток жидкости, у больного развивается гиповолемия (критическое снижение объема и повышение вязкости циркулирующей крови). Это может привести к гипоксии тканей. Прежде всего, страдают функции ЦНС и дыхательных центров. На фоне кислородного голодания случаются тяжелые расстройства сознания, нарушение дыхательного и сердечного ритма, что через короткое время вызывает кому и летальный исход.

Особенно опасен недостаток жидкости у малышей 1-3 лет. Важно при первых симптомах пищевого отравления у ребенка начать лечение и принять меры к дегидратации.

Другие осложнения, встречающиеся при несвоевременном или недостаточном лечении острого пищевого отравления у взрослых и детей:

1. Дисбактериоз,  нарушение баланса кишечной микрофлоры, приводящее к возникновению хронических расстройств пищеварения.
2. Сепсис,  гнойная инфекция, развивающаяся при проникновение токсинов сквозь стенки кишечника в кровь. Приводит к возникновению тромбогеморрагического синдрома, абсцессов, метастатического поражения органов и тканей.
3. Сердечная недостаточность, парез сосудистых стенок на фоне токсического шока.

Вероятность осложнений зависит от вида возбудителя, концентрации патогенов в крови и лимфе. Усугубляют симптомы и осложняют лечение пищевого отравления длительное употребления алкоголя, иммунодефицитные состояния.

Профилактика

Из-за разнообразия возбудителей, специфических мер предупреждения отравлений не предусмотрено. Для недопущения распространения токсикоинфекций рекомендован санитарно-гигиенический контроль на предприятиях, связанных с производством, хранением и транспортировкой продуктов питания, в детских и медицинских учреждениях, заведениях общепита. Меры личной профилактики заключаются в соблюдении правил гигиены, правильной обработке и соблюдении условий и сроков хранения еды и напитков.

Если вы или ваши близкие столкнулись с острым пищевым отравлением, смело вызывайте врача на дом из клиники CHH в Кубинке по телефону +7 (499) 113-36-47.